Ο ρόλος του Εσωτερικού Ελέγχου στις Μονάδες Υγείας: Τυπική συμμόρφωση ή προσθήκη αξίας;

Ο ρόλος του Εσωτερικού Ελέγχου στις Μονάδες Υγείας: Τυπική συμμόρφωση ή προσθήκη αξίας; Δρ. Ανδρέας Γ. Κουτούπης CMIIA, CIA, CICA, CCSA Ορκωτός Εσωτερικός Ελεγκτής Μέλος Δ.Σ. Ελληνικού Ινστιτούτου Εσωτερικών Ελεγκτών 1. Εισαγωγή Είναι γεγονός ότι ο Εσωτερικός Έλεγχος στην Δημόσια Διοίκηση παρά τις αποσπασματικές προσπάθειες που έχουν γίνει για όλους όσους ασχολούνται με το αντικείμενο αυτό αποτελεί περισσότερο μύθο παρά πραγματικότητα. Στις περισσότερες περιπτώσεις ούτε καν η ελάχιστη τυπική συμμόρφωση δεν επιτυγχάνεται για διάφορους λόγους. Για κάποιους φορείς του Δημοσίου πέραν της Κεντρικής Κυβέρνησης, όπως οι Περιφέρειες, οι Δήμοι, τα Πανεπιστήμια και οι Μονάδες Υγείας δυστυχώς ακόμη και σήμερα και ενώ σε αρκετές περιπτώσεις έχει καθιερωθεί η τυπική σύσταση τους, ουσιαστικά ο Εσωτερικός Έλεγχος αποτελεί άγνωστη λέξη, γεγονός που δεν βοήθησε στον περιορισμό της διενέργειας απατών και παραπτωμάτων που θα μπορούσαν είτε να είχαν προληφθεί, είτε να είχαν κατασταλεί – αποκαλυφθεί έγκαιρα. 2. Ν. 4025 / 2011 - άρθρο 25 περί Εσωτερικού Ελέγχου στις Μονάδες Υγείας Σχετικά πρόσφατα ψηφίστηκε ο Ν. 4025 / 2011 περί των Μονάδων Υγείας μέρος του οποίου αφιερώθηκε και στην καθιέρωση του Εσωτερικού Ελέγχου στις Μονάδες Υγείας και στον διορισμό Εσωτερικών Ελεγκτών σε κάθε μία από αυτές με απόφαση των Δ.Σ. των Μονάδων Υγείας. Το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης μέσω του Ν. 4025 / 2011 απαιτεί τη σύνταξη Εσωτερικού Κανονισμού Λειτουργίας στις μονάδες υγείας, σε θέματα διοικητικά, διαχειριστικά και λογιστικά, η τήρηση του οποίου παρακολουθείται από σύστημα εσωτερικού ελέγχου. Οι εσωτερικοί ελεγκτές επιλέγονται και από το Μητρώο Εσωτερικών Ελεγκτών του Υπουργείου Οικονομικών. Η παροχή των υπηρεσιών τους γίνεται με σύμβαση παροχής ανεξάρτητων υπηρεσιών, η διάρκεια της οποίας δεν μπορεί να υπερβαίνει τα τρία έτη. Κατά την άσκηση των καθηκόντων τους απολαμβάνουν πλήρους ανεξαρτησίας. Σε αυτά τα πλαίσια ορίζεται Επιτροπή Ελέγχου, η οποία, μεταξύ άλλων, παρακολουθεί τη διαδικασία της χρηματοοικονομικής πληροφόρησης, την αποτελεσματική λειτουργία του συστήματος εσωτερικού ελέγχου και του συστήματος διαχείρισης κινδύνων, καθώς την πορεία του υποχρεωτικού ελέγχου των οικονομικών καταστάσεων. Ο εσωτερικός ελεγκτής οφείλει να αναφέρει στον Διοικητή της μονάδας και στην Επιτροπή Ελέγχου κάθε θέμα που έχει σχέση με την πορεία και τα αποτελέσματα του ελέγχου και να συντάσσει σχετικές μηνιαίες εκθέσεις ελέγχου. Κάθε άλλη λεπτομέρεια που αφορά τις αρμοδιότητες του εσωτερικού ελεγκτή και της Επιτροπής Ελέγχου, καθώς και την οργάνωση και λειτουργία του συστήματος εσωτερικού ελέγχου ρυθμίζεται από το Καταστατικό Εσωτερικού Ελέγχου το οποίο εγκρίνεται από το Δ.Σ. του Νοσοκομείου. 3. Εταιρική Διακυβέρνηση και Συστήματα Εσωτερικού Ελέγχου στις Μονάδες Υγείας Η εταιρική διακυβέρνηση (corporate governance) αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την οργάνωση αποτελεσματικών συστημάτων εσωτερικού ελέγχου από τις σύγχρονες Μονάδες Υγείας. Με τον όρο ‘Σύστημα Εταιρικής Διακυβέρνησης’ εννοούμε το πλαίσιο των θεσμοθετημένων ή μη κανόνων βάσει του οποίου εξασκείται η διακυβέρνηση μιας Μονάδας Υγείας. Συστατικό στοιχείο της εταιρικής διακυβέρνησης αποτελεί ο τρόπος διακυβέρνησης μιας Μονάδας Υγείας από τα αρμόδια όργανα της (Διοικητικό Συμβούλιο, Συμβούλιο Διοίκησης (όπου υφίσταται) και Διευθυντικά στελέχη) και οι επιπτώσεις του στα αποτελέσματα αυτής. Σημαντικότερος λόγος για την εφαρμογή αποτελεσματικών πρακτικών εταιρικής διακυβέρνησης στις Μονάδες Υγείας αποτελεί η αναγκαιότητα υπαγωγής των ειδικών συμφερόντων που χαρακτηρίζουν τις επιμέρους ομάδες ενδιαφερομένων (π.χ. διευθυντικών στελεχών, Διοικητικού Συμβουλίου. κ.λ.π.) προς το γενικό συμφέρον του οργανισμού όχι μόνο από οικονομική άποψη, αλλά κυρίως από την επίτευξη στόχων όπως η ικανοποίηση του πελάτη (ασθενή) με λογικό κόστος. Έτσι, οι πράξεις των οργάνων Διοίκησης των Μονάδων Υγείας ‘περιορίζονται’ από όσους έχουν άμεσο ή έμμεσο ενδιαφέρον στον οργανισμό (stakeholders), δηλαδή της πολιτείας, των ασθενών, των πιστωτών, των προμηθευτών, της τοπικής κοινωνίας κ.λ.π. 4. Ο ρόλος των Δ.Σ. των Μονάδων Υγείας Τα Διοικητικά Συμβούλια είναι αυτά που καθορίζουν την διακυβέρνηση των Μονάδων Υγείας συνεπικουρούμενα από τα Συμβούλια Διοίκησης πάντοτε μέσα στα πλαίσια των σχετικών νόμων και κανονισμών. Είναι υπεύθυνα για την διαχείριση των κινδύνων που χαρακτηρίζουν τις Μονάδες Υγείας, καθώς επίσης και για την ανάληψη ή την αποφυγή τους. Επίσης, είναι υπεύθυνα για την οργάνωση ενός επαρκούς και αποτελεσματικού Συστήματος Εσωτερικού Ελέγχου (ΣΕΕ) το οποίο θα διασφαλίζει την επίτευξη των στόχων των Μονάδων Υγείας. Κάθε τους ενέργεια θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από εντιμότητα και διαφάνεια προς όλους όσους έχουν ενδιαφέρον για τα τεκταινόμενα στις Μονάδες Υγείας. Σε αυτά τα πλαίσια, οι κυριότερες αρμοδιότητες των Διοικητικών Συμβουλίων των Μονάδων Υγείας έχουν ως εξής: 1. Ο καθορισμός της στρατηγικής του Νοσοκομείου σε συνεργασία με την αρμόδια ΥΠΕ. 2. Η επισκόπηση της προόδου του νοσοκομείου σε σχέση με τους στόχους που τίθενται. 3. Η υπευθυνότητα προς τους ενδιαφερόμενους για το Νοσοκομείο ως προς τις δραστηριότητες αυτού. 4. Η διεκπεραίωση και έγκριση αποφάσεων που σχετίζονται με την καθημερινή λειτουργία του νοσοκομείου (π.χ. νοσήλια, προμήθειες, εφημερίες, υπερωρίες, κ.λ.π.) Η επιτυχία ή όχι ενός Διοικητικού Συμβουλίου κρίνεται εν πολλοίς από την ικανότητα του να επιτυγχάνει τα επιθυμητά αποτελέσματα λειτουργώντας τίμια και ακέραια. Τα Διοικητικά Συμβούλια πρέπει να θέτουν τις κατάλληλες πολιτικές, ώστε να εξασφαλίζεται η αποτελεσματικότερη λειτουργία των Συστημάτων Εσωτερικού Ελέγχου και να διασφαλίζεται η αποτελεσματικότερη διαχείριση των κινδύνων που χαρακτηρίζουν τις δραστηριότητες τους. 5. Ο Ρόλος των Επιτροπών Ελέγχου στις Μονάδες Υγείας Κύριο μέλημα των επιτροπών ελέγχου είναι να διαπιστώνουν την νόμιμη και ανεπηρέαστη διεξαγωγή εσωτερικών και εξωτερικών ελέγχων στις Μονάδες Υγείας και να εξασφαλίζουν την αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ ελεγκτικών οργάνων και του διοικητικού συμβουλίου. Η επιτροπή ελέγχου θα πρέπει να εκλέγεται από το διοικητικό συμβούλιο του οργανισμού, με απόφαση του οποίου προσδιορίζονται οι αρμοδιότητες και ο τρόπος λειτουργίας της. Οι κυριότερες αρμοδιότητες της επιτροπής ελέγχου είναι η επιβεβαίωση αξιόπιστων χρηματοοικονομικών αναλύσεων και η διασφάλιση της ορθής λειτουργίας του συστήματος εσωτερικού ελέγχου της Μονάδας Υγείας. Παρά το γεγονός ότι η επιτροπή αναφέρεται στο Διοικητικό Συμβούλιο, θα πρέπει πάντοτε να λειτουργεί προς το συμφέρον όλων των άμεσα ενδιαφερόμενων για την Μονάδα Υγείας, προς τους οποίους έχει και την τελική ευθύνη. Παρόλα αυτά η εφαρμογή του Ν. 4025 περί Εσωτερικού Ελέγχου δεν διασφαλίζει κατά τη γνώμη μας τη διενέργεια ουσιαστικών ελέγχων καθώς περιορίζει σημαντικά τόσο την ανεξαρτησία του εσωτερικού ελεγκτή, όσο και το εύρος της εργασίας του. Αυτό συμβαίνει γιατί ο Εσωτερικός Ελεγκτής υποχρεώνεται να αναφέρεται στον Διοικητή της Μονάδας Υγείας και να συμμετέχει σε σχετική Επιτροπή Ελέγχου μαζί με αυτόν και άλλο ένα εκτελεστικό μέλος, γεγονός που πρακτικά δεν του επιτρέπει να ελέγχει την νομιμότητα των ενεργειών του ίδιου του Διοικητή. Επιπρόσθετα, δεν έχουν καθορισθεί από το Υπουργείο Υγείας γραμμές αναφοράς των Εσωτερικών Ελεγκτών σε εποπτικούς φορείς (αρμόδια ΥΠΕ, Γενικό Γραμματέα Υπουργείου Υγείας ή σε κάποιο άλλο εποπτικό – συντονιστικό όργανο) ή κάποιας άλλης μορφής ‘whistleblowing’ με αποτέλεσμα η εφαρμογή των συστάσεων του Εσωτερικού Ελέγχου να μη μπορεί να εφαρμοσθεί πάντοτε. Σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία, αλλά και τις σύγχρονες αρχές εταιρικής διακυβέρνησης, οι αρμοδιότητες της επιτροπής ελέγχου ως προς την εταιρική διακυβέρνηση είναι να εξασφαλίζει ότι η Μονάδα Υγείας συμμορφώνεται με τους σχετικούς νόμους και ρυθμιστικές διατάξεις, να λειτουργεί προάγοντας τον ηθικό – κοινωνικό ρόλο της και να διατηρεί ένα αποτελεσματικό σύστημα εσωτερικού ελέγχου. Επίσης, η επιτροπή ελέγχου θα πρέπει να απαιτεί από τον Διευθυντή εσωτερικού ελέγχου στο κάθε νοσοκομείο να αναφέρει τουλάχιστον ετησίως σε έγγραφη μορφή, την έκταση και το εύρος των ελεγκτικών εργασιών του τμήματος εσωτερικού ελέγχου. 6. Σύστημα Εσωτερικού Ελέγχου και Εσωτερικός Έλεγχος Ένας από τους βασικούς πυλώνες για την άσκηση ορθής εταιρικής διακυβέρνησης είναι ο Εσωτερικός Έλεγχος. Ο Έλεγχος έχει σαν πρωταρχικό σκοπό την επίτευξη των αντικειμενικών σκοπών και στόχων στις Μονάδες Υγείας, όπως αυτοί έχουν καθοριστεί κατά το στάδιο της λειτουργίας της σχεδίασης / προγραμματισμού. Με ευθύνη του Δ.Σ. και της ομάδας που διοικεί τις Μονάδες Υγείας (Διοικητή, Υποδιοικητή (όπου υφίσταται, Διοικητικού Διευθυντή, Διευθυντή Ιατρικής Υπηρεσίας και Διευθυντή Νοσηλευτικής Υπηρεσίας) οργανώνεται σε κάθε μία από τις Μονάδες Υγείας το Σύστημα Εσωτερικού Ελέγχου, το οποίο μέσα από σχετικές πολιτικές, διαδικασίες, οδηγίες και κανονισμούς αποσκοπεί στην εξάλειψη των κινδύνων που σχετίζονται με την δραστηριότητα τους. Είναι αυτονόητο ότι η κάθε Μονάδα Υγείας οργανώνει το δικό της Σύστημα Εσωτερικού Ελέγχου με τους περιορισμούς που επιβάλλει η Νομοθεσία, τα αρμόδια εποπτικά όργανα (Υπουργείο Υγείας και αρμόδιες ΥΠΕ), ο Οργανισμός του Νοσοκομείου και ο Εσωτερικός Κανονισμός Λειτουργίας (ο οποίος επί του παρόντος αποτελεί άγνωστη έννοια για τις Δημόσιες Μονάδες Υγείας). Σύμφωνα με τις καλές πρακτικές εταιρικής διακυβέρνησης, για την αξιολόγηση του Συστήματος Εσωτερικού Ελέγχου ορίζεται ως υπεύθυνη, σχετική ανεξάρτητη υπηρεσία, μέσα στην ίδια την Μονάδα Υγείας. Η τελευταία προκειμένου να ασκήσει ανεξάρτητα και αποτελεσματικά τον ρόλο της, θα πρέπει να έχει την δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας είτε με το Διοικητικό Συμβούλιο, είτε με υπο-επιτροπή αυτού (Επιτροπή Ελέγχου). Στην πραγματικότητα ο Εσωτερικός Έλεγχος μπορεί να ασκηθεί σε έναν Δημόσιο Οργανισμό όπως είναι οι Μονάδες Υγείας με διάφορους τρόπους. Συγκεκριμένα, ο εσωτερικός έλεγχος δύναται να ασκείται από επαγγελματίες εσωτερικούς ελεγκτές οι οποίοι σχετίζονται με σχέση εξαρτημένης εργασίας με την Μονάδα Υγείας την οποία υπηρετούν (in-sourcing), με εξουσιοδότηση διενέργειας εσωτερικού ελέγχου σε εξωτερικούς συμβούλους – εσωτερικούς ελεγκτές (out-sourcing), είτε με συνδυασμό και των δύο ανωτέρω πιθανών τρόπων διενέργειας εσωτερικού ελέγχου (δηλαδή με συνεργασία εσωτερικών ελεγκτών συνδεόμενων με εξαρτημένη εργασία και εξωτερικών συμβούλων) (co-sourcing). Ο Ν. 4025 επιβάλλει την εξουσιοδότηση διενέργειας εσωτερικού ελέγχου σε εξωτερικούς ανεξάρτητους συνεργάτες επαγγελματίες εσωτερικούς ελεγκτές είτε ως φυσικά πρόσωπα, είτε ως εταιρείες που ορίζουν ένα συγκεκριμένο φυσικό πρόσωπο ως υπεύθυνο για την διενέργεια των ελέγχων (outsourcing). Η Υπηρεσία Εσωτερικού Ελέγχου επισκοπεί, αξιολογεί και συμβουλεύει την Διοίκηση της Μονάδας Υγείας σε θέματα που αφορούν το υφιστάμενο Σύστημα Εσωτερικού Ελέγχου της. Επίσης, είναι εκείνη η οποία θα επισημάνει τυχόν κινδύνους που απειλούν την καλή λειτουργία της και εκείνη η οποία θα συμβουλέψει στο πως οι Κίνδυνοι που έχουν επισημανθεί, μπορούν να αντιμετωπισθούν. Δεν παίρνει η ίδια μέτρα αντιμετώπισης των κινδύνων, ούτε κανένα από τα στελέχη της εμπλέκονται με τις ελεγχόμενες δραστηριότητες και λειτουργίες της επιχείρησης, ώστε να εξασφαλίζεται η αμεροληψία της. Ο Εσωτερικός Έλεγχος, σε αντίθεση με τον Εξωτερικό Έλεγχο που περιορίζεται στον Έλεγχο και Πιστοποίηση της ακρίβειας των Οικονομικών Καταστάσεων των Επιχειρήσεων, διενεργεί τόσο Χρηματοοικονομικούς, όσο και Λειτουργικούς και Διοικητικούς Ελέγχους. Οι παραπάνω έλεγχοι διενεργούνται με την μορφή Ειδικών Έργων, βάσει σχετικού Προγραμματισμού και Προϋπολογισμού. O N. 4025 / 2011 έχει προβλέψει την συμμόρφωση της Υπηρεσίας Εσωτερικού Ελέγχου με σχετικό Κανονισμό Λειτουργίας, παρόλα αυτά δεν όρισε τι θα πρέπει να περιλαμβάνει αυτός, γεγονός που δημιούργησε ανομοιομορφίες στην άσκηση του Εσωτερικού Ελέγχου ανά Μονάδα Υγείας. Για την αποτελεσματική διενέργεια των Εσωτερικών Ελέγχων συνήθως χρησιμοποιούνται ειδικά Προγράμματα Ελέγχου κατά περίπτωση που αναπτύσσονται από την ίδια την υπηρεσία. Αποτελεί βέλτιστη πρακτική η ιεραρχικά άμεση ενημέρωση από τους Εσωτερικούς Ελεγκτές σχετικά με οποιαδήποτε σχέση (συγγενική ή άλλη) με ελεγχόμενους ή άλλα μέρη με τα οποία συνεργάζεται η Μονάδα Υγείας και είναι πιθανό να επηρεάσει την ανεξαρτησία τους. Η ανεξαρτησία δίνει τη δυνατότητα στον Διευθυντή και στο προσωπικό της Υπηρεσίας Εσωτερικού Ελέγχου να προσφέρουν ανεπηρέαστες και αμερόληπτες κρίσεις που είναι αναγκαίες για τη σωστή διεξαγωγή των ελέγχων. Η αξιολόγηση και οι απολαβές του προϊσταμένου της Υπηρεσίας Εσωτερικού Ελέγχου αποτελεί καλή πρακτική να ανήκουν στην ευθύνη του Διοικητικού Συμβουλίου κατόπιν εισήγησης της Επιτροπής Ελέγχου κάτι που επίσης δεν προβλέπεται στον Ν. 4025 / 2011, καθώς ο διορισμός των ελεγκτών δεν κρίνεται μόνο βάσει της επάρκειας και καταλληλότητας τους, αλλά βάσει του οικονομικού κόστους τους. Θα πρέπει δε να αναφερθεί ότι δεν προβλέπεται κανενός είδους αξιολόγηση του έργου των Εσωτερικών Ελεγκτών γεγονός που έρχεται σε πλήρη αντίθεση με τα Διεθνή Επαγγελματικά Πρότυπα Εσωτερικού Ελέγχου. Ο Εσωτερικός Ελεγκτής για να πετύχει στο έργο του, πρέπει να έχει την αμέριστη υποστήριξη της Διοίκησης της Μονάδας Υγείας και ειδικότερα του Διοικητή και της Επιτροπής Ελέγχου, όργανα τα οποία θα του εξασφαλίζουν ελεύθερη πρόσβαση στα πάσης φύσεως αρχεία της και κάθε είδους βοηθητικού υλικού το οποίο μπορεί να φανεί χρήσιμο στην αξιολόγηση του Συστήματος Εσωτερικού Ελέγχου. Οι Προτάσεις της Υπηρεσίας Εσωτερικού Ελέγχου θα πρέπει να κατευθύνονται προς την Διοίκηση της Μονάδας Υγείας, κυρίως σε μορφή γραπτών αναφορών (αναλυτικών και περιληπτικών) σε περιοδική βάση (μηνιαία, τριμηνιαία, ετήσια), και αφού προηγουμένως έχουν συζητηθεί και συμφωνηθεί ως προς την ορθότητα τους με τους ελεγχόμενους. Η Διοίκηση με την σειρά της αναλαμβάνει την υλοποίηση των προτάσεων της Υπηρεσίας Εσωτερικού Ελέγχου και θέτει χρονικά όρια για την εφαρμογή τους. Τα στελέχη μιας σύγχρονης Υπηρεσίας Εσωτερικού Ελέγχου μπορεί να έχουν διαφορετικό ακαδημαϊκό και επαγγελματικό υπόβαθρο, λόγω των διαφορετικών δραστηριοτήτων και διαδικασιών που ελέγχει η Υπηρεσία στα πλαίσια της Επιχείρησης. Έτσι, μπορεί να απαρτίζεται από Οικονομολόγους, Λογιστές, Διοικητικούς, Ειδικούς στα Μηχανογραφικά Συστήματα κλπ. Δυσχέρειες δημιουργεί κατά τη γνώμη μας η απουσία συγκεκριμένης περιγραφής των προαπαιτούμενων για την κάλυψη της θέσης του Εσωτερικού Ελεγκτή καθώς η τοποθέτηση ενός Εσωτερικού Ελεγκτή από το Μητρώο Ελεγκτών ΔΕΚΟ από μόνη της δεν εξασφαλίζει ότι τα συγκεκριμένα στελέχη πληρούν τις απαραίτητες ουσιαστικές προϋποθέσεις διενέργειας εσωτερικών ελέγχων στις Μονάδες Υγείας (π.χ. έλλειψη σχετικής εμπειρίας στον κλάδο, έλλειψη αποδεδειγμένων ικανοτήτων γραπτής και προφορικής επικοινωνίας, κ.λ.π.) Ο Νόμος προβλέπει την τοποθέτηση Εσωτερικών Ελεγκτών και από το Μητρώο Ελεγκτών ΔΕΚΟ. Στην πράξη επί του παρόντος οι Δημόσιες Μονάδες Υγείας διορίζουν Εσωτερικούς Ελεγκτές με κριτήριο την χαμηλότερη οικονομική προσφορά που λαμβάνουν (εφόσον πληρούν αυτοί κάποια ελάχιστα προσόντα). Τα στελέχη των Υπηρεσιών Εσωτερικού Ελέγχου δε θα πρέπει να έχουν αρμοδιότητες που σχετίζονται με τις καθημερινές δραστηριότητες ή δικαιοδοσία στις επισκοπούμενες διαδικασίες. Επιπλέον, δεν θα πρέπει να συμμετέχουν στην ανάπτυξη ή εγκατάσταση συστημάτων πληροφορικής και διαδικασιών, ούτε να δημιουργούν αρχεία, ούτε να συμμετέχουν σε οποιαδήποτε δραστηριότητα, η οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες θα δύναται να ελεγχθεί από τις υπηρεσίες εσωτερικού ελέγχου. 7. Μεθοδολογία Εσωτερικού Ελέγχου και Εύρος Εργασιών Σύμφωνα με τις Διεθνείς Βέλτιστες Πρακτικές, η υπηρεσία Εσωτερικού Ελέγχου θα πρέπει να λειτουργεί ως ανεξάρτητη δραστηριότητα με βασική αρμοδιότητα την επισκόπηση και αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των λειτουργιών και δραστηριοτήτων της Μονάδας Υγείας. Δυστυχώς στον Ν. 4025 περιορίζεται σημαντικά το εύρος της εργασίας του Εσωτερικού Ελέγχου δίνοντας προτεραιότητα στους οικονομικούς – λογιστικούς ελέγχους (που ούτως ή άλλως καλύπτονται από τους ελέγχους των ορκωτών ελεγκτών λογιστών), παρά στους λειτουργικούς ελέγχους και στην αξιολόγηση των σχετικών κινδύνων γεγονός που περιορίζει την δυνατότητα των εσωτερικών ελεγκτών να προσθέτουν αξία με εισηγήσεις που θα συντελούσαν στην βελτίωση των λειτουργιών των Μονάδων Υγείας. Παρόλα αυτά αρκετές Διοικήσεις Μονάδων Υγείας και έμπειροι Εσωτερικοί Ελεγκτές ξεπερνούν την έμφαση στους λογιστικο-οικονομικούς ελέγχους με εκτέλεση ειδικών έργων (special projects) συνήθως έπειτα από απαίτηση των Διοικήσεων των Μονάδων Υγείας. Έτσι, μπορούν να συνδράμουν σε έργα μείωσης κόστους (Cost Reduction), αιφνίδιους ελέγχους σε Κέντρα Υγείας – Περιφερειακά Ιατρεία, έκτακτες απογραφές σε διαχειρίσεις και κλινικές, έκτακτες καταμετρήσεις ταμείων, επιβεβαιώσεις ότι οι συμβάσεις με τις διάφορες συνεργαζόμενες εταιρείες εκτελούνται ικανοποιητικά (π.χ. εταιρείες catering, security, καθαρισμού), επιβεβαίωση μη πλασματικών εφημεριών και υπερωριών, παρακολούθηση ωρών εργασίας του προσωπικού μέσω αιφνιδιαστικών ελέγχων, επισκόπηση των διαδικασιών προμηθειών, οργάνωση γραμμής καταγγελιών (whistleblowing hotline) και πολλά άλλα παρόμοιου τύπου έργα. Στόχος των Υπηρεσιών Εσωτερικού Ελέγχου είναι η συνδρομή των Διοικήσεων των Μονάδων Υγείας και των Επιτροπών Ελέγχου των Διοικητικών Συμβουλίων στην εκπλήρωση των καθηκόντων τους με την παροχή αναλύσεων, εκτιμήσεων, συστάσεων, καθώς και με την προώθηση ελεγκτικών μηχανισμών σε λογικό κόστος. Έτσι, δεν είναι λογικό ο Εσωτερικός Ελεγκτής μιας Μονάδας Υγείας να εισηγείται μέτρα τα οποία συνδέονται με μεγάλο κόστος. Ο εσωτερικός έλεγχος δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να αναφέρεται σε μονάδες τις οποίες θα κληθεί να ελέγξει σε μελλοντικό διάστημα και ιδιαίτερα στην οικονομική διεύθυνση αφού ο διευθυντής αυτής μπορεί να περιορίσει το εύρος του ελέγχου για ίδιο όφελος. Τέλος, αποτελεί καλή πρακτική όλη η μεθοδολογία του εσωτερικού ελέγχου να καταγραφεί σε σχετικό εγχειρίδιο λειτουργιών (Internal Audit Manual), ώστε να επιτυγχάνεται στο μέγιστο βαθμό η αποτελεσματικότερη διεξαγωγή των εργασιών των Υπηρεσιών Εσωτερικού Ελέγχου. 8. Βασικά προβλήματα Εταιρικής Διακυβέρνησης και Εσωτερικού Ελέγχου των Μονάδων Υγείας στην Ελλάδα Σε αυτό το σημείο κρίνουμε σκόπιμο να αναφερθούμε σε ορισμένα βασικά προβλήματα εταιρικής διακυβέρνησης και συστήματος εσωτερικού ελέγχου όπου δυστυχώς αντιμετωπίζουν τα περισσότερα νοσοκομεία. Ξεκινώντας από τα Διοικητικά Συμβούλια και τις Επιτροπές εκείνο που θα πρέπει να επισημανθεί είναι ότι λειτουργούν περισσότερο ως εγκριτικά όργανα διεκπεραίωσης παρά ως εργαλεία χάραξης στρατηγικής. Οι δε επιτροπές οι οποίες υποτίθεται ότι διασφαλίζουν τις Μονάδες Υγείας από πιθανές απάτες ή λάθη φαίνεται να λειτουργούν περισσότερο για τον τύπο παρά για την ουσία (π.χ. επιτροπές παραλαβής που δεν βρίσκονται ποτέ στον τόπο παραλαβής). Σημαντικό πρόβλημα αποτελεί η ίδια η οργάνωση των νοσοκομείων η οποία σε αρκετές περιπτώσεις βασίζεται σε απαρχαιωμένους οργανισμούς ή σε νέους κανονισμούς με βασικές ελλείψεις ή λάθη. Το γεγονός αυτό δυσχεραίνεται ακόμη περισσότερο από την έλλειψη Εσωτερικών Κανονισμών Λειτουργίας οι οποίοι θα καθόριζαν τις βασικές πολιτικές και διαδικασίες των Μονάδων Υγείας. Τα μηχανογραφικά προγράμματα των νοσοκομείων παρά το τεράστιο κόστος εγκατάστασης και συντήρησης τους σε αρκετές περιπτώσεις παρουσιάζουν δυσλειτουργίες ή ελλείψεις με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται η παρακολούθηση των οικονομικών στοιχείων και δεδομένων, η αξιόπιστη υποβολή αναφορών μέσω του ESY NET και η εφαρμογή της Αναλυτικής Λογιστικής – Κοστολόγησης. Υπάρχουν νοσοκομεία που μένουν μήνες χωρίς υποστήριξη καθώς οι συμβάσεις καθυστερούν να ανανεωθούν ή δεν λαμβάνουν τις υπηρεσίες που θα έπρεπε. Κατά τη γνώμη μας το σημαντικότερο πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αυτή τη στιγμή οι Μονάδες Υγείας πέραν της έλλειψης οικονομικών πόρων είναι η ανεπαρκής παρακολούθηση των αναλώσεων σε επίπεδο κλινικών, εργαστηρίων και χειρουργείων καθώς στα περισσότερα νοσοκομεία δεν τηρούνται μηχανογραφικά οι σχετικές αποθήκες με αποτέλεσμα να μη γνωρίζουμε το απόθεμα σε φάρμακα και υγειονομικό υλικό συνολικά για την Μονάδα Υγείας παρά μόνο για τις Διαχειρίσεις. Το πρόβλημα αυτό δυσχεραίνεται από την απουσία τήρησης (παρά τα χρήματα που έχουν επενδυθεί) του ιατρονοσηλευτικού φακέλου ανά ασθενή ο οποίος θα έπρεπε να ενημερώνεται με όλο το ιστορικό του ασθενούς καθώς επίσης και με το σύνολο των εξετάσεων που έχει πραγματοποιήσει και των φαρμάκων που του έχουν παρασχεθεί. Στους ιατρονοσηλευτικούς φακέλους λείπουν στις περισσότερες περιπτώσεις τα ιατρικά πρωτόκολλα με αποτέλεσμα να μην μπορούν να τεκμηριωθούν κατάλληλα οι αγωγές που ακολουθούνται με την αντίστοιχη χρήση φαρμάκων και λοιπού υγειονομικού υλικού. Τα τμήματα προμηθειών των νοσοκομείων παρότι στην συντριπτική τους πλειοψηφία έχουν αγοράσει τις αντίστοιχες μηχανογραφικές εφαρμογές εντούτοις δεν τις χρησιμοποιούν, ειδικά όσον αφορά την διαγωνιστική διαδικασία (κάτι το οποίο θα μείωνε αρκετά τους σχετικούς χρόνους υλοποίησης) και το κομμάτι της παρακολούθησης των συμβάσεων. Σε αρκετές δε Μονάδες Υγείας δεν έχει γίνει κεντρική κωδικοποίηση των υλικών που προμηθεύονται με αποτέλεσμα το ίδιο είδος να καταχωρείται με πολλούς διαφορετικούς κωδικούς. Δεν παρακολουθείται τυποποιημένα και συστηματικά η απόδοση των προμηθευτών σε σχέση με τις βέλτιστες πρακτικές. Δεν τηρούνται λίστες Εγκεκριμένων Προμηθευτών για τα εξω-συμβατικά υλικά με αποτέλεσμα να μη διασφαλίζεται η κατάλληλη επιλογή τους, Η λογικότητα των εξω-συμβατικών παραγγελιών δεν τεκμηριώνεται τις περισσότερες φορές. Τέλος, προβλήματα υπάρχουν με τις εκκαθαρίσεις νοσηλίων κυρίως λόγω του νέου τρόπου τιμολόγησης και της σχετικής υποβολής των νοσηλίων στον ΕΟΠΥΥ καθώς και σε τυχόν καθυστερήσεις λόγω ελλιπών στοιχείων των επί χρεώσει υλικών των ασθενών. Οι καθυστερήσεις αυτές έχουν συνήθως σαν αποτέλεσμα την ενδεχόμενη καθυστέρηση της απόδοσης των νοσηλίων από τον ΕΟΠΥΥ. Πολλά άλλα προβλήματα εντοπίζονται καθημερινά τόσο από τις Διοικήσεις των Μονάδων Υγείας, όσο και από τους Εσωτερικούς Ελεγκτές. Οι τελευταίοι θα πρέπει με τις εισηγήσεις τους να ενθαρρύνουν τις διοικήσεις να λάβουν μέτρα περιορισμού των ανωτέρω προβλημάτων και να προσθέσουν αξία στις Μονάδες τους. 9. Συμπεράσματα Συμπερασματικά, θα λέγαμε ότι η λειτουργία Συστημάτων και Υπηρεσιών Εσωτερικού Ελέγχου μέσα στις Μονάδες Δημόσιας Υγείας, όπως και στους υπόλοιπους φορείς του Δημοσίου κρίνεται εκ των ουκ άνευ απαραίτητη. Η συμβολή του Εσωτερικού Ελεγκτή δεν πρέπει να περιορίζεται στην τυπική έκδοση εκθέσεων ελέγχου, αλλά στην ουσιαστική συμβολή του στην επίλυση των προβλημάτων των Μονάδων Υγείας. Παρά την πολύ καλή ιδέα διορισμού Εσωτερικών Ελεγκτών στις Μονάδες Υγείας υπάρχουν ορισμένα ζητήματα που πρέπει να ξεκαθαρίσουν ώστε να εξασφαλιστεί η ουσιαστική διενέργεια εσωτερικών ελέγχων που θα οδηγήσουν στην βελτίωση της λειτουργίας των Μονάδων Υγείας. Έτσι, οι έλεγχοι θα πρέπει να επεκταθούν σε όλες τις δραστηριότητες των Μονάδων Υγείας και όχι μόνο στις λογιστικο-οικονομικές λειτουργίες. Επιπρόσθετα, ο καθορισμός ουσιαστικών (και όχι μόνο τυπικών) προσόντων θα πρέπει να ορίζεται ως απαραίτητη παράμετρος για την στελέχωση των Υπηρεσιών Εσωτερικού Ελέγχου των Μονάδων Υγείας. Το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να ενισχύσει τον Εσωτερικό Έλεγχο στις Μονάδες Υγείας παρακολουθώντας στενά τις συστάσεις των Εσωτερικών Ελεγκτών μέσω ενός συντονιστικού οργάνου το οποίο θα συγκεντρώνει και θα έχει την ευθύνη παρακολούθησης τουλάχιστον για τα σημαντικότερα ζητήματα που ανακύπτουν. Οι Εσωτερικοί Ελεγκτές από την άλλη δεν θα πρέπει να λειτουργούν χωρίς ποιοτικό έλεγχο της δουλειάς τους. Με ευθύνη συγκεκριμένου οργάνου του Υπουργείου Υγείας θα πρέπει να διενεργούνται τουλάχιστον ετησίως επισκοπήσεις των εργασιών εσωτερικού ελέγχου σε όλες τις Μονάδες Υγείας ώστε να εξασφαλιστεί η ουσιαστική και όχι η τυπική συμμόρφωση με τον Νόμο. Προκειμένου να υπάρχει βάση για τον έλεγχο θα πρέπει να καθορισθεί συγκεκριμένη μεθοδολογία ελέγχου (ερωτηματολόγια, checklists, προγράμματα ελέγχου, οδηγίες δειγματοληψίας, κ.λ.π.) των Μονάδων Δημόσιας Υγείας η οποία θα περιλαμβάνεται στους σχετικούς κανονισμούς και συγκεκριμένα πρότυπα μέτρησης της απόδοσης των Εσωτερικών Ελεγκτών. Τέλος, θα πρέπει να ενδυναμωθούν οι Επιτροπές Ελέγχου στις Μονάδες Δημόσιας Υγείας με ανεξάρτητα και μη εκτελεστικά μέλη του Δ.Σ. όπου θα έχουν βασικές γνώσεις λογιστικής – ελεγκτικής στα πρότυπα του Ν. 3693 που ισχύει για τις εισηγμένες στο Χρηματιστήριο Αθηνών επιχειρήσεις. 10. Βιβλιογραφία - O Εσωτερικός Έλεγχος στον Δημόσιο Τομέα. Επιστημονική εργασία γραμμένη σε συνεργασία με τον Επίκουρο Καθηγητή Μιχάλη Μπεκιάρη (Πανεπιστήμιο Αιγαίου) και τον κ. Αθανάσιο Αργυρόπουλο (Εθνική Σχολή Δημόσιας Διοίκησης). Πειραιάς: 10ο Ετήσιο Συνέδριο Συνδέσμου Επιστημόνων Χρηματοοικονομικής και Λογιστικής Ελλάδος, 16-17 Δεκεμβρίου 2011. - Μύθος ή Πραγματικότητα ο Εσωτερικός Έλεγχος στις Μονάδες Υγείας; Euro2day: Αθήνα, 10 Φεβρουαρίου 2012. - Selim George, McNamee, Risk Management and Internal Auditing: What are the Essential Building Blocks for a Successful Paradigm Change?, International Journal of Auditing, Vol.3, pp. 147-155, 1999. - Spencer Pickett K. H., The Internal Auditing Handbook, Londra, Wiley, 1997 - Spira L.F. (1999), “Independence in corporate governance: the Audit Committee role”, Business Ethics: A European Review, Volum 8, Number 4, October, 262-273. - Spira, L.F. (2002), “Risk Management: The reinvention of the internal control and the changing role of internal audit”, Michael Page.